San Martín,	de	de
Señor Presidente del Colegio de Abogados:
Solicito mi inscripción en la Matrícula del Colegio de Abogados de este Departamento y a ese efecto consigno mis datos personales:
Apellidos:
Nombres:
Nacionalidad:
Hijo de Don:
Y de Doña
Lugar de Nacimiento:
Nación:	Provincia:
Ciudad:	Fecha:
Y acredito mi identidad con
Nº	C.U.I.T. Nº
Estado Civil:	Ex Combatiente:
Domicilio Particular:
Calle: Nº: Piso: Depto:
Localidad:	C.P.:	Teléfono:
Teléfono Celular:
E-Mail:
Domicilio Legal (art. 6º, inc. 4º y art. 58, inc. 4º, Ley 5177):

Calle: Nº: Piso: Depto:

Localidad:

C.P.:

Teléfono:

Presento el diploma universitario, legalizado, expedido con fecha:
por la Universidad de:
Libro:	Folio:	Registro Nº:
Declaro asimismo bajo juramento:
(1)

(2)

Saludo a usted muy atentamente.
….…………………………….

FIRMA

Declarar si lo afectan o no las causales inhabilidad o incompatibilidad establecidas por los artículos 2º, 3º y 4º de la ley 5.177 y el motivo.

Declarar si se encuentra o no inscripto en algún Colegio de Abogados de la Pcia. de Bs. As.

COLEGIO DE ABOGADOS

del Departamento Judicial

de San Martín

SOLICITUD

DE

MATRICULACIÓN

Carpeta Nº:………………

2 Fotos

4 x 4

Fondo Blanco

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2012-09-21

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